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Ficha de Entrega de EPI

Ficha de controle de EPI e similares em 3 páginas: termo de responsabilidade, fornecimento de EPIs e relação de valores. Preencha na tela, imprima ou baixe em PDF.

Ficha de controle de EPI e similares

Controle e recibo de equipamento de proteção individual (EPI) e similares

Pedro Júnior

Segurança do trabalho

Declaro que recebi os EPIs e Similares relacionados nesta ficha em perfeito estado de conservação, bem como treinamento e orientação específica e adequada para uso nas atividades exercidas por mim.

Termo de responsabilidade

Declaro ciência e estar sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos equipamentos de proteção individual (EPIs).

Assumo também a responsabilidade de devolvê-los, integralmente ou parcialmente, quando solicitado ou por ocasião de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.

Também estou ciente de que o uso do equipamento (EPI) é obrigatório e que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato culposo ou doloso, estarei sujeito ao desconto do valor do mesmo em meu salário, conforme o art. 462, § 1º da CLT (transcrito nos anexos ao lado). Declaro-me ciente dos valores dos EPIs conforme a relação de valores anexa a esta ficha de controle.

Assim sendo, estou também ciente de que poderei sofrer as seguintes ações por parte do empregador por não usar os EPIs:

  • 1º - Advertência verbal
  • 2º - Advertência escrita
  • 3º - Suspensão, sem ou com vencimento
  • 4º - Dispensa por justa causa

Anexos: artigos da CLT

Art. 157. Cabe ao empregador:

II - Instruir os empregados, através de ordens de serviço, quanto às precauções a tomar no sentido de evitar acidentes do trabalho ou doenças ocupacionais.

Art. 158. Cabe aos empregados:

I - Observar as normas de segurança e medicina do trabalho, inclusive as instruções de que trata o item II do art. 157.

II - Colaborar com a empresa na aplicação dos dispositivos deste capítulo.

Parágrafo único. Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada:

a) à observância das instruções expedidas pelo empregador na forma do item II do art. 157;

b) ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos pela empresa.

Art. 462, § 1º.

Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito, desde que esta possibilidade tenha sido acordada ou na ocorrência de dolo do empregado.

Similares: itens de proteção individual que não estejam incluídos no Anexo I da NR-6, não sendo, por conseguinte, regulamentados como EPIs nem tendo obrigatoriedade de possuir C.A.

C.A.: Certificado de Aprovação. Para os itens denominados "Similares", informar N.A. (não se aplica) no campo de C.A.

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EPIs e similares: fornecimento

As colunas "Entregue por" e "Recebido por" são para assinatura.

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Anexo: relação de valores dos EPIs

ItemDescrição do EPI ou similarNº do C.A.Valor unitário (R$)Observações
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